As tropas podem enfrentar custos inflacionados com medicamentos sob o Tricare, dizem os legisladores

Um grupo bipartidário de 24 legisladores do Congresso questiona se o contrato farmacêutico do Pentágono pode ser aumentando os custos dos medicamentos e limitando o acesso aos medicamentos para os beneficiários do Tricare, ao mesmo tempo que sobrecarrega as farmácias independentes e os contribuintes.

Os legisladores estão preocupados com o facto de a Agência de Saúde de Defesa ter decidido manter a Express Scripts como o único gestor de benefícios farmacêuticos do Tricare, o sistema de seguro militar que serve 9,6 milhões de soldados, reformados e suas famílias.

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Em uma carta enviada na quarta-feira ao secretário adjunto de Defesa para Assuntos de Saúde, Lester Martinez-Lopez, e ao diretor do DHA, tenente-general do Exército, Telita Crosland, os legisladores questionaram se a Express Scripts pode estar usando táticas anticompetitivas para sobrecarregar o Tricare.

Express Scripts é a segunda maior gestora de benefícios farmacêuticos do país. Os PBM actuam como intermediários para farmácias, empresas farmacêuticas e seguradoras e desempenham um papel fundamental na negociação dos preços dos medicamentos entre os vários intervenientes, bem como ajudando a decidir quais os medicamentos que uma seguradora cobrirá.

Os críticos argumentam que o trabalho muitas vezes secreto dos PBM forçou muitos americanos a gastar mais em medicamentos ou os impediu de ter acesso aos medicamentos de que necessitam. Os proponentes do PBM argumentam que, em última análise, reduzem os custos do sistema médico e garantem que o negócio dos medicamentos prescritos funcione sem problemas.

A carta, liderada pela senadora Elizabeth Warren, D-Mass., Senador Mike Rounds, RS.D., senador Peter Welch, D-Vt., e deputado Buddy Carter, R-Ga., exige respostas até julho 2 de autoridades de defesa sobre como eles monitoram o contrato da Express Scripts, quão robusta é a rede de farmácias e se o DHA rastreia as negações da Express Scripts para medicamentos especiais caros solicitados pela Tricare beneficiários. Vinte membros adicionais do Congresso assinaram a carta.

Em causa está o conjunto restrito de empresas através das quais os soldados e as suas famílias recebem medicamentos ao abrigo dos planos de saúde Tricare.

Os membros da Tricare podem obter medicamentos prescritos por meio de duas entidades: Express Scripts, que lida com medicamentos não especializados, ou Accredo, que lida com medicamentos especiais para doenças como câncer e esclerose múltipla. A Accredo atua como a principal farmácia especializada na rede da Tricare desde o início de 2023, embora os pacientes também possam comprar medicamentos especializados em outras farmácias.

Ambas as empresas são subsidiárias da Cigna. Os legisladores temem que o acordo torne os clientes do Tricare vulneráveis ??aos preços mais elevados dos medicamentos e possa, em última análise, aumentar o custo para os contribuintes que cobrem o seguro de saúde fornecido pelo governo.

“Como a Cigna também é proprietária da Accredo, ela pode efetivamente manter grande parte de seus negócios internamente, usando seu [pharmacy benefit manager Express Scripts] para direcionar os pacientes para sua própria farmácia e, ao mesmo tempo, prejudicar os concorrentes”, escreveram os legisladores.

Os legisladores querem saber se o DHA comparou os preços que a Express Scripts cobra para medicamentos especiais através do Accredo com o que cobra pelos mesmos medicamentos em farmácias independentes. Eles também perguntam quanto o Express Scripts cobra por cada um dos 10 produtos prescritos com mais frequência adquiridos através da Accredo e quanto cobra pelas mesmas prescrições quando compradas em farmácias independentes.

Em comunicado fornecido ao Military Times, funcionários da Express Scripts disseram que os beneficiários do Tricare não são obrigados a preencher a maioria das prescrições especializadas por meio do Accredo, “embora muitos optem por fazê-lo devido ao apoio altamente personalizado que recebem de seus farmacêuticos, enfermeiros, médicos, nutricionistas e assistentes sociais.”

Funcionários da empresa disseram que fornecem aos beneficiários do Tricare “cuidados de saúde acessíveis e de alta qualidade, ao mesmo tempo que economizam bilhões de dólares para o governo e os contribuintes. Os beneficiários da Tricare têm acesso a toda a gama de medicamentos genéricos, de marca e especiais no mercado hoje através de nossa robusta rede de farmácias de rede, independentes, militares, especializadas e de entrega em domicílio.”

Os membros da Tricare têm menos farmácias independentes e de varejo com as quais contar do que há alguns anos. Em 2022, 15 mil farmácias abandonaram a rede Tricare recusando-se a aceitar os termos do contrato de reembolso da Express Scripts. Após pressão pública, a Express Scripts reabriu a sua rede, mas menos de 5.000 farmácias voltaram a aderir.

“Este êxodo de farmácias independentes e de varejo pode ser catastrófico para os beneficiários do Tricare, especialmente para aqueles com condições médicas complexas que são mal atendidos por farmácias por correspondência”, escreveram os legisladores.

Existem atualmente mais de 42.000 farmácias, incluindo cerca de 12.000 farmácias independentes na rede Tricare. Noventa e oito por cento dos beneficiários têm uma farmácia de varejo Tricare a 15 minutos de carro.

Os legisladores perguntam como a Agência de Saúde de Defesa verifica se o Express Scripts obedece aos requisitos de acesso do paciente, incluindo se pelo menos uma farmácia da rede está localizada a 15 minutos de carro de 90% dos beneficiários do Tricare.

Eles observaram que a Defense Health Agency pode revisar os termos do contrato ou deixar o acordo de exclusividade com a Express Scripts todos os anos até o término do contrato em dezembro de 2029.

Um porta-voz do DHA recusou-se na sexta-feira a comentar a carta: “Não é apropriado comentarmos as questões até que tenhamos respondido formalmente aos membros do Congresso”.

A agência disse anteriormente ao Military Times que o contrato permite que a Express Scripts use o seu próprio critério na contratação com farmácias para estabelecer uma rede com preços competitivos que cumpra os padrões de acesso ao contrato, repassando diretamente as poupanças para o governo.